كانت تلميذة تبلغ من العمر 13 عامًا “تبكي للمساعدة” عندما أخذت حياتها الخاصة بعد الإبلاغ عن اعتداء جنسي وحُرمت من سرير المستشفى.
كانت إيلا موراي في حاجة إلى مساعدة من الخدمات الاجتماعية ، لكن نقص التواصل بين الوكالات يعني أنها لم تعرض على سرير في المستشفى.
سمعت التحقيق في وفاتها أنها كانت لها تاريخ من الأذى الذي يضر بالذات الذي شهدت لها تناول جرعة زائدة في عام 2022 وفي عام 2023 ، بينما كانت ترى أيضًا مستشارًا بين أبريل ويوليو 2023.
جاء ذلك بعد إحالتها إلى خدمات الاستشارة المدرسية للحصول على انخفاض مزاج ومفكر انتحاري ، والتي أحالتها بدورها إلى الخدمات الاجتماعية بعد أن أخبر أحد الموظفين عن اعتداء جنسي مزعوم.
في شهر نوفمبر من ذلك العام ، تم نقل إيلا إلى المستشفى وأخبرت الممرضات بأنها تريد أن يتم قبولها ولكن تم اتخاذ قرار برؤية ممرضة الصحة العقلية في المنزل.
تم العثور عليها في وقت لاحق معلقة في غرفتها وتوفيت في 15 نوفمبر 2023 ، في المستشفى.
وصفت كاثرين وود ، قاضي التحقيق في منطقة كينت وميدواي ، حياة المراهق المنزلية بأنها “معقدة” ، حيث أخبرت إيلا ممرضة لم تشعر بها إذا بقيت في المنزل.
وأضافت السيدة وود أنه لم يتم اتخاذ خطوات لضمان سلامتها بعد ذهابها إلى المستشفى.
أ جمع التبرعات تم إطلاقه في ذاكرة إيلا لبرنامج Air Air Ambulance الخيري Kent Surrey Sussex الذي جمع أكثر من 6000 جنيه إسترليني.
أبلغ اللاعب البالغ من العمر 13 عامًا عن ادعاء بالاعتداء الجنسي
في تقرير عن الوفيات المستقبلية ، قالت السيدة وود: “لم تتحدث الخدمات الاجتماعية إلى إيلا في يوليو وتحدثت إلى والدتها ، واعتبرت أنها لم تصل إلى عتبة المشاركة وأن المدرسة أثارت مخاوفها بشأن هذا الوقت في ذلك الوقت.”
شوهدت من قبل فريق الأزمات من خدمات الصحة العقلية بعد جرعتها الزائدة في أغسطس 2023 ، لكنها رفضت المزيد من الدعم منها. لم يكن من الواضح ما إذا كان هذا هو قرار إيلا بمفرده أو بالاقتران مع اختيار والديها
في المدرسة ، قيل إن إيلا “تكافح” وقالت إنها تريد نقل المدارس.
في سبتمبر ، تم إجراء إحالة إلى الخدمات الاجتماعية مرة أخرى ، وكشفت إيلا عن اسم الشخص الذي قالت لها.
ثم شاركت المدرسة في الشرطة ، التي أثارت صراعًا بين المدرسة والمنزل فيما يتعلق بأفضل طريقة للتعامل مع الموقف وكذلك سلوك إيلا في المدرسة ، بما في ذلك عدم حضور الدروس.
في عطلة نهاية الأسبوع في نوفمبر ، عاد المراهق من نوم مع الأصدقاء ووجد والديها رسائل اعتقدوا أنها “غير لائقة”.
ثم أخبرت موظفي المدرسة يوم الاثنين التالي أنها تريد أن تأخذ حياتها.
كانت إيلا موراي في حاجة إلى مساعدة من الخدمات الاجتماعية ، لكن نقص التواصل بين الوكالات يعني أنها لم تُعرض على سرير في المستشفى
ثم تم ترتيبها حتى يتم نقلها إلى مستشفى ميدواي البحرية في كنت مع شكل صحة عقلية عالية الخطورة من قبل زوج والدها.
أثناء وجودها في المستشفى ، أبلغت عن مزاجها منخفضًا ، وأنها كانت تضعف ذاتيًا ولديها أفكار انتحارية ، قبل أن تطلب قبول المستشفى.
ومع ذلك ، تم تقييمها على أنها خطر متوسطة ، تقرر أنها ستشاهدها في المنزل من قبل فريق الصحة العقلية.
في ذلك المساء ، بعد جدال مع والديها ، هربت حافي القدمين.
تم استدعاء الشرطة وأخبرتهم إيلا أنها لا تريد العودة إلى المنزل.
بينما كانت لا تزال على المكالمة ، وصلت والدتها ، وأخذتها إلى المنزل ، وأعطت معالج المكالمة عنوانهم ، ومتابعة الشرطة في صباح اليوم التالي.
بقيت في المنزل من المدرسة ، وزار أحد أعضاء فريق الصحة العقلية بعد ظهر ذلك اليوم.
أخبرت الممرضة أنها “لا تريد أن تكون في منزل العائلة وتفضل الذهاب إلى السجن وستضر بنفسها أو الآخرين إذا اضطرت إلى البقاء في المنزل”.
ثم اتصلت الممرضة بفريق حماية وقامت بإحالة إلى الخدمات الاجتماعية.
أشارت السيدة وود إلى أن هذا القرار قد تم بعد مغادرتها منزل إيلا ، ولم يتم اتخاذ أي إجراء عاجل للاعتراف إيلا بالمستشفى أو إشراك خدمات اجتماعية حول إزالتها من المنزل.
تم العثور على إيلا في وقت لاحق من قبل والدتها في غرفتها.
تم استدعاء المسعفين وقاموا بضغط صدر عليها وتم نقلها إلى مستشفى كلية كينجز في لندن ، حيث توفيت في 15 نوفمبر 2023.
تم العثور على سبب الوفاة ليكون الاختناق بسبب الشنق.
سمعت التحقيق في وفاتها أنها كانت لها تاريخ من الأذى الذي يضر بالذات الذي رآها تتناول جرعة زائدة في عام 2022 وفي عام 2023 بالإضافة إلى رؤية مستشار بين أبريل ويوليو 2023. في الصورة: Kent & Medway Coroner Service
خلصت السيدة وود إلى أن هناك “فشل” في إجراء تقييم “مناسب”.
وقالت لو تم اتخاذ خطوات لتبادل المعلومات بين المدرسة والخدمات الاجتماعية ومقدمي الصحة العقلية ، ثم “ربما تمت إزالتها من منزلها وقد تظل على قيد الحياة اليوم”.
أُبلغت السيدة وود أن فاتورة رفاهية الأطفال الجديدة ومدارس تتضمن واجب مشاركة المعلومات لتعزيز الحماية.
وقال المحقق: “إذا تم عقد اجتماع متعدد الوكالات ، فقد يكون هذا قد حال دون وفاة إيلا ، وقد يقلل هذا الإجراء من خطر الوفاة على أن يكون الأطفال الآخرون في وضع مماثل”.
أرسلها الطبيب الشرعي تقريرها إلى وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية ، مجلس إدارة NHS England و Kent و Medway المتكامل.
وقال متحدث باسم NHS England: ‘سيقوم فريق حماية NHS South East الإقليمي الإقليمي ، من خلال ترتيبات الحوكمة المعمول بها ، بالإشراف على تصرفات Kent و Medway المتكاملة للرعاية لتنفيذ التعلم لتحسين الحماية في كل من شراكة الأطفال الحماية المحليين وضمن جميع الخدمات المفوضية.
وقال متحدث باسم NHS Kent و Midway إنه تم اتخاذ الإجراءات لمعالجة المخاوف التي أثارها الطبيب الشرعي ، بما في ذلك صياغة خطة السلامة التي تركز على الطفل والتي سيتم مشاركتها مع مدرسة الطفل والأخصائي الاجتماعي إذا تم تحديدها.
طورت مؤسسة North East London Foundation أيضًا مخططًا للتدفق للتصعيد للمهنيين لتشمل نقطة اتصال واحدة من الوصول وعملية تصعيد فريق متعددة التخصصات.
للحصول على الدعم السري ، اتصل بالسامريين على 116 123 ، تفضل بزيارة samaritans.org أو تفضل بزيارة https://www.thecalmzone.net/get-support
